Каждое воскресенье
с 13.00-16.00
первичный прием
бесплатно!
подробнее
slider-img

413933050709232911273735432513153117192145475149Банк спермыДля заводчиков

 

ЧасыГрафик работыЧасы

ж\м Победа - 6 пр. Героев 40
с 08.00-21.00.

056-785-77-05, 095-003-67-70, 098-796-79-51
ж\м Приднепровск, ул. Космонавтов 4.
с 09.00-20.00

056-767-49-93, 050-066-89-84

Стационар: ‎‎0660919146

ж\м Тополь 1, дом 1

067-290-68-56, 095-648-61-51
Круглосуточно

Мы работаем без перерыва и выходных!

Анкетаanketa

zapis

 

Мы в соцсетях

ВКонтакте insta Facebook

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Неврологический диагноз можно поставить только тогда, когда с помощью неврологического осмотра было определено точное место локализации поражения. Важно определить, какое заболевание вызвало неврологическое расстройство. Недооценка симптомов приводит к постановке неверного диагноза, неправильная оценка полученных данных при проведении диагностических мероприятий, отсутствие знаний о заболеваниях, которые вызывают подобную симптоматику, может фатально сказаться на пациенте.

Для  разных участков нервной системы существуют разные методы обследования. Определение нейроанатомической локализации позволяет выбрать дальнейший  алгоритм  исследования, который приведет к окончательному диагнозу. Без анамнеза и неврологического  диагноза, поставленного неврологом после неврологического обследования, проведение всех дальнейших исследований совершенно бессмысленно.

Первым этапом диагностики в неврологии является анализ данных пациента (вид, возраст, пол, порода). Это может дать очень важную информацию, т.к. некоторые заболевания характерны для определенных пород или проявляются только в определенном возрасте.

Далее уточняют жалобы владельцев. В случае периодических проявлений, когда при осмотре мы не видим нарушений у пациента, очень важно иметь видеозапись клинических проявлений болезни. Также необходимо уточнить у владельцев начало симптомов острое или хроническое, прогрессирует ли болезнь, есть ли связь с кормлением, нагрузкой и т.д.

При сборе анамнеза нужно обратить внимание на вакцинации, возможное попадание токсических веществ, травмы, наследственность, похожие проявления у других животных в доме. Очень часто владельцы начинают лечение самостоятельно, поэтому нужно уточнить, какие медикаменты уже применяли для лечения данной проблемы.

После сбора всех анамнестических данных можно переходить к осмотру пациента. Обязательным является проведение стандартного физикального обследования каждого неврологического пациента, а также ортопедический осмотр при проблемах с конечностями, нарушениях походки.

Далее можно переходить к неврологическому осмотру, по результатам которого составляют список выявленных изменений, а также список возможных дифференциальных диагнозов.

Дополнительную диагностику можно разделить на два этапа:

выявление причин вне нервной системы (анализы крови, мочи, УЗИ, рентген и др.)
выявление причин в нервной системе (рентген позвоночника, другие методы визуализации – КТ, МРТ, анализ ликвора, биопсия и др.).

Неврологический осмотр

Неврологический осмотр состоит из следующих этапов:

1. Общее наблюдение

2. Пальпация

3. Постуральные реакции

4. Спинальные рефлексы

5. Оценка краниальных нервов

6. Оценка чувствительности

Осмотр желательно проводить всегда в одной и той же последовательности для того, чтобы не пропустить проверку каких-либо рефлексов или реакций.

Первым этапом неврологического осмотра является общее наблюдение за пациентом. Это важная часть, во время которой можно получить очень большое количество информации о состоянии пациента. Иногда это единственный возможный способ оценки неврологического статуса (например, у очень агрессивных животных). Данную часть неврологического осмотра удобно проводить в большой комнате, во время сбора анамнеза, дав пациенту возможность свободно перемещаться по комнате.

Во время наблюдения нужно обратить внимание на следующее:

1. Ментальный статус

Оценка сознания (может быть нормальное, угнетенное, ступор, кома). Пациент в ступоре и коме находится без сознания, но в ступорозном состоянии реагирует только на сильные (болевые) раздражители. В поддержании нормального уровня сознания основную роль играет ретикулярная формация, которая находится в стволе мозга. Это структура, через которую проходят все импульсы и вся информация как из внешней среды, так и от систем органов. Поэтому повреждение на уровне ствола мозга может привести к сильному угнетению ментального статуса (ступору или коме). Угнетение может быть следствием многих заболеваний.

Оценка поведения (нормальное, хождение по кругу, бесцельное хождение, дезориентация, боязнь, агрессия). Важным может быть изменение поведения (например, собака перестала выполнять команды и начала ходить в туалет в доме, а не на улице).

2. Положение тела

Положение головы. Из нарушений можно отметить наклон головы (свидетельствует о вестибулярных нарушениях), поворот головы (наблюдают при поражении головного мозга), часто поворот головы сочетается с поворотом туловища и хождением по кругу.

Положение туловища. Обратить внимание на искривления позвоночника – лордоз, кифоз, сколиоз.

Положение конечностей. Можно заметить широкую постановку конечностей (например, при атаксии), слабость.

Децеребрационная ригидность. Возникает при остром и тяжелом поражении ствола мозга. При этом у пациента все конечности вытянуты, может быть опистотонус (разгибание головы и шеи), всегда сочетается со ступором или комой (Рис. 13).

Децереллярная ригидность. Возникает при остром поражении мозжечка. У пациента наблюдаются опистотонус, разгибание грудных конечностей; тазовые конечности могут быть согнуты (в ТБС), сознани обычно нормальное (если поражение затрагивает только мозжечок).

Поза Шифф-Шеррингтона – повышение тонуса разгибателей грудных конечностей, вялый паралич тазовых конечностей. Наблюдается только при острых поражениях грудопоясничного отдела (Т2-L4), в дальнейшем тонус тазовых конечностей повышается.

3. Походка

Походку нужно оценивать обязательно на нескользкой поверхности. Можно использовать наклонные поверхности или ступеньки. Для нормальной походки необходимо нормальное функционирование ствола мозга, мозжечка, спинного мозга, чувствительных и двигательных нейронов, мышц, головного мозга (в небольшой степени, по сравнению с приматами).

Хромота. Чаще всего наблюдается при ортопедических проблемах (также может быть при воспалении или раздражении корешков). Наблюдается боль в конечности, шаг больной конечности короче.

Атаксия – нарушение координации. Может быть вызвана поражением на различных уровнях нервной системы:

• проприоцептивная – характеризуется дискоординацией, широкой постановкой, качающейся походкой; шаг пораженной конечности длиннее здоровой; могут быть поражения на дорсальной части пальцев; часто сочетается со снижением двигательной функции конечностей (парезом или параличом);

• вестибулярная – унилатеральные вестибулярные нарушения могут приводить к падению на одну сторону; могут наблюдаться другие признаки вестибулярного синдрома, например, наклон головы, патологический нистагм. При билатеральном вестибулярном синдроме животные могут припадать к земле, неохотно передвигаться, могут наблюдаться движения головы из стороны в сторону;

• мозжечковая – характеризуется дисметрией (Несоразмерность целенаправленных движений).

Парез/паралич – снижение или отсутствие двигательной активности конечностей. Тетрапарез/-плегия –поражение 4-х конечностей (поражение краниальнее сегмента Т3). Парапарез/-плегия – поражение тазовых конечностей (поражение спинного мозга каудальнее сегмента Т2).  Монопарез/-плегия – поражение одной конечности. Гемипарез/-плегия – поражение конечностей одной стороны.

Следующим этапом неврологического осмотра является пальпация. При этом нужно обратить внимание на кожу (наличие травм или боли), форму черепа и позвоночник (боль, новообразования), мышцы (тонус, размер, сила). Пальпацию следует проводить осторожно, особенно при подозрении на травму и переломы, чтобы не вызвать ухудшения неврологического статуса.

Оценка постуральных реакций – следующий этап осмотра. Постуральные реакции – реакции, направленные на поддержание нормального положения тела.

Проводящие пути для постуральных реакций очень длинные (начинаются рецепторами на лапах и заканчиваются в коре головного мозга). При снижении или отсутствии постуральных реакций поражение может быть в любом месте проводящих путей. Именно поэтому их не используют для оценки локализации повреждений, но это очень чувствительный тест для определения наличия неврологической проблемы.

Существует несколько основных постуральных реакций, которые нужно проверять у пациентов с неврологическими проблемами:

• проприоцептивная реакция;

• прыжковая реакция;

• «тачка»;

• реакция разгибателя;

• «гемипозиция» ;

• реакция постановки– тактильная и визуальная.

Для нормального функционирования спинальных рефлексов необходима целостность и нормальная функция всех компонентов рефлекторной дуги (рецепторы, чувствительные проводящие пути, центры в спинном мозге, двигательные проводящие пути, мышцы). Ослабление спинальных рефлексов возможно при поражении нижнего двигательного нейрона (периферических нервов или центров в спинном мозге), усиление – при поражении верхнего двигательного нейрона (спинного мозга выше пораженной конечности).

Существует множество спинальных рефлексов, но практическое значение в ежедневной практике имеют следующие:

• коленный рефлекс – выполняется на тазовой конечности путем постукивания молоточком по сухожилию коленной чашечки. Нормальный ответ – разгибание конечности в коленном суставе. В функционировании этого рефлекса играют роль бедренный нерв и сегменты L4-L6 спинного мозга;

• рефлекс отдергивания (сгибательный рефлекс) – выполняется на грудной и тазовой конечностях. С помощью зажима или пальцев зажимается кожа между пальцами пациента. Нормальный ответ – сгибание конечности во всех суставах. В функционировании этого рефлекса на грудных конечностях принимают участие различные периферические нервы грудной конечности и сегменты C6-T2 спинного мозга; на тазовой конечности – седалищный нерв и сегменты L6-S1 спинного мозга;

• промежностный рефлекс – проводится пощипыванием вокруг ануса, нормальным ответом является сокращение сфинктера, опускание хвоста. Проводящие пути для этого рефлекса – срамной нерв, сегменты S1-S3 спинного мозга.

Оценка черепно-мозговых нервов (ЧМН)

Всего существует 12 пар черепно-мозговых нервов, которые иннервируют все мышцы и органы головы. Неврологическому обследованию доступны практически все эти нервы.

Обонятельный нерв (ЧМН 1) – сложный для оценки. Основную роль играет сбор анамнеза (когда можно выявить снижение нюха). Для оценки можно дать понюхать различные вещества (не нужно предлагать раздражающие или с резким запахом). Наиболее частые причины аносмии (отсутствие нюха) – риниты и другие заболевания носа. Неврологические причины редко приводят к аносмии.

За нормальное зрение отвечает много разных структур: глаз со всеми его составляющими, зрительный нерв, промежуточный мозг, головной мозг. Для проверки зрения применяются несколько способов: способность ориентироваться в незнакомой комнате (т.е. наблюдая за пациентом, пока собираем анамнез), слежение взглядом за движущимися объектами; косвенно можно также оценить с помощью зрительной реакции постановки и проверки реакции угрозы.

Реакция угрозы – это приобретенный рефлекс (появляется с 10-12-недельного возраста). Проводящие пути – ЧМН (2 и 7 пара), ствол мозга, головной мозг, мозжечок. Техника выполнения – резко приблизить руку или пальцы по направлению к глазу, при этом не создавая потока воздуха и не касаясь волос на морде. Необходимо тестировать оба глаза отдельно. Нормальный ответ – моргание, иногда движение головы назад.

Размер зрачков проверяют при среднем освещении. Можно отметить мидриаз – расширение зрачков. Основные причины – страх или стресс, поражение сетчатки, ЧМН 2 (зрительный нерв), ЧМН 3 (глазодвигательный нерв) или среднего мозга. Миоз (сужение зрачков) может быть вызван ярким освещением, поражениями в головном или промежуточном мозге, нарушениями симпатической иннервации глаза. У некоторых животных наблюдают анизокорию (разный размер зрачков).

Зрачковый рефлекс оценивается ЧМН 2 и 3. Техника выполнения: луч света направляют в глаз и наблюдают за сокращением зрачка (прямой зрачковый рефлекс), потом оценивают размер зрачка в другом глазу (содружественный зрачковый рефлекс). Испуганные и возбужденные животные могут слабо отвечать, поэтому для них может потребоваться более яркий свет.

При отсутствии реакции угрозы и зрачкового рефлекса поражение, вероятнее всего, будет в начальных структурах проводящих путей. При отсутствии реакции угрозы и нормальном зрачковом рефлексе поражение, вероятнее всего, будет в коре головного мозга. При отсутствии зрачкового рефлекса и нормальной реакции угрозы поражение будет где-то в стволе мозга.

Поражения симпатической иннервации (на любом ее протяжении: ствол мозга, шейный отдел спинного мозга, плечевое сплетение, вагосимпатический ствол, а также при заболеваниях среднего уха) могут приводить к возникновению синдрома Горнера. Этот синдром включает в себя три основные составляющие – птоз, миоз и энофтальм.

В движении глаза участвуют несколько экстраокулярных мышц, которые иннервируются тремя парами ЧМН (третья, четвертая и шестая пары). При нарушении иннервации этих мышц может возникать такое состояние, как страбизм (косоглазие) – вентролатеральный (при поражении ЧМН 3), ротационный (ЧМН 4), медиальный (ЧМН 6). Иногда страбизм можно заметить только при изменении положения головы (например, при поднятии головы вверх или в положении на спине). Такое состояние называется позиционный страбизм.

Для определения физиологического нистагма нужно перемещать голову в стороны и наблюдать за движенииями глаз. В норме при движении головы влево сначала наблюдается медленная фаза в противоположную сторону (вправо), затем быстрая фаза в сторону движения (влево). Нормальный физиологический нистагм требует нормального функционирования ЧМН 8 (вестибулярный нерв), ЧМН 3 (глазодвигательный нерв), ЧМН 4 (блоковый нерв), ЧМН 6 (отводящий нерв), ствола мозга.

Патологический нистагм – нистагм, который возникает спонтанно, без движения головы. У него тоже есть быстрая и медленная фазы. Также можно выявить позиционный нистагм, который возникает в положении на спине или при поднятии головы. По своему направлению нистагм может быть горизонтальный, вертикальный, ротационный или может менять свое направление. Патологический нистагм указывает на поражение вестибулярной системы.

Пальпебральный рефлекс и чувствительность морды определяется путем касаний в области латерального и медиального края век, пощипывания ушей, губ. Нормальный ответ – моргание, движения ушей и губ соответственно. Чувствительная часть этого рефлекса – ЧМН 5 (тройничный нерв), двигательная – ЧМН 7 (лицевой нерв).

Роговичный рефлекс проверятся путем касания смоченной ватной палочкой роговицы. Нормальным ответом является ретракция глазного яблока. Проводящие пути для этого рефлекса – ЧМН 5 и 6.

Для определения чувствительности слизистой оболочки носа с помощью зажима стимулируем слизистую. Нормальный ответ – движение головы назад для избегания раздражения. Проводящие пути для этого рефлекса – ЧМН 5, проводящие пути в стволе мозга, в головном мозге.

Другие признаки, которые могут указывать на поражение ЧМН, - атрофия мышц головы (ЧМН 5), тонус челюсти (ЧМН 5), нарушение глотания (ЧМН 9, 10; не забывать про бешенство как одну из причин нарушения глотания), снижение слезопродукции (ЧМН 7), атрофия трапециевидной мышцы (ЧМН 11), атрофия, асимметрия, снижение тонуса языка (ЧМН 12).

Панникулярный рефлекс (рефлекс кожной чувствительности) проводится пощипыванием кожи вдоль позвоночника между L4-5 и Т2, начиная с каудального края. Нормальный ответ – сокращение мышц боковой грудной стенки. Снижение этого рефлекса может быть как односторонним, так и двусторонним. Проводящие пути для этого рефлекса начинаются чувствительными нервами, которые передают импульс в спинной мозг, далее импульс проходит краниально до сегментов Т1-С8 спинного мозга, от которых выходят нервы, формирующие плечевое сплетение, и далее на нервы, иннервирующие мышцы грудной стенки.
Поверхностная чувствительность определяется путем пощипывания кожи. Учитывая, что каждый нерв иннервирует какой-то участок мышц и кожи, по снижению чувствительности можно предположить, какой нерв может быть поражен. Но это не очень чувствительный тест, поэтому при подозрении на поражение периферических нервов нужно проводить дополнительную диагностику.

Глубокая болевая чувствительность (ГБЧ) проверяется в последнюю очередь. Для определения ГБЧ зажимом сдавливаются фаланги пальцев. Начинать нужно с легких стимулов. Нормальным ответом является только поведенческая реакция на боль (поворот головы, попытка уйти от болевого раздражителя). Просто одергивание конечности не является ответом на болевой стимул и должно рассматриваться как нарушение.

Проведя неврологический осмотр, можно составить список всех найденных отклонений и определить локализацию повреждения в нервной системе. Это нужно будет для составления списка дифференциальных диагнозов, а также для более точного проведения дополнительной диагностики.

С любовью к пациента – с уважением к клиентам.

Врач-интерн
Збарах Елизавета

Войти  \/ 
x
Регистрация  \/ 
x